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Complicanze della cirrosi epatica: dal Policlinico di Modena una nuova possibilità terapeutica contro l’ipertensione portale

I ricercatori modenesi hanno coordinato uno studio italiano che dimostra come abbattere gli effetti collaterali del trattamento dell’ipertensione portale mediante TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico per via transgiugulare).

Team Ipertensione Portale dell’AOU di Modena
Team Ipertensione Portale dell’AOU di Modena

Dal Policlinico di Modena arriva una nuova possibilità terapeutica per i pazienti affetti da ipertensione portale  (ossia da elevati valori pressori del sangue in vena porta, uno dei  principali vasi sanguigni del fegato) che è una delle più pericolose  complicanze della cirrosi epatica. Uno studio del Team Ipertensione Portale dell'Azienda Ospedaliero - Universitaria di Modena, infatti, ha dimostrato come rendere più sicuro il suo trattamento definitivo mediante il posizionamento di TIPS(un bypass  intraepatico del sangue proveniente dalla vena porta). Il TIPS,  sebbene molto efficace nel trattamento dell'ipertensione portale, può  provocare un temibile effetto collaterale, l'encefalopatia epatica. Lo  studio appena pubblicato dimostra che è possibile abbattere del 50%il  rischio di incorrere nell'encefalopatia epatica grazie ad una modifica  dellatecnica di posizionamento del TIPS.  La ricerca è stata coordinata dal dottor Filippo Schepis,  responsabile del Laboratorio di Emodinamica Epatica della Struttura  Complessa di Gastroenterologia diretta dalla prof.ssa Erica Villa, e dal  dottor Francesco Vizzutti della  Medicina Interna ed Epatologia dell'AOU Careggi di Firenze. Lo studio,  che ha coinvolto pazienti arruolati nei maggiori centri di epatologia  italiani, si intitola TIPS  sotto-dilatati sono ugualmente efficaci ma riducono il rischio di  encefalopatia: uno studio prospettico non randomizzato su pazienti con  cirrosi ("Under-dilated TIPS  Associate With Efficacyand Reduced Encephalopathy in a Prospective,  Non-randomized Study of PatientsWith Cirrhosis")ed è stato pubblicato sul numero di luglio 2018 di Clinical Gastroenterology and Hepatology, una delle più importanti riviste scientifiche del settore. 
Il Team Ipertensione Portale dell'AOU di Modena è composto dagli epatologi emodinamisti (Filippo Schepis, Marcello Bianchini, LauraTurco), dalle epatologhe ecografiste (BarbaraLei, Mariagrazia Del Buono), dall'epatologo dei trapianti (Nicola De Maria) e dagli endoscopisti della SC di Gastroenterologia; dai radiologi interventisti (Cristian Caporali, Federico Casari, Riccardo Scaglioni, Mario de Santis) della SC di Radiologia direttadal prof. Pietro Torricelli; dal chirurgo dei trapianti prof. Fabrizio Di Benedetto; dall'intensivista prof. MassimoGirardis;dal cardiologo emodinamista prof. Rosario Rossi.  Fanno parte del Team anche tecnici di radiologia infermieri (afferenti  alle SSCC di Gastroenterologia e Radiologia) che hanno effettuato uno  specifico training. Il team multidisciplinare definisce le indicazioni al  posizionamento di TIPS sia in emergenza, in particolare in caso di  sanguinamento acuto dal tratto gastrointestinale, che in elezione,  in particolare nel contesto del trattamento dell'ascite (accumulo di  liquido nella cavità addominale) resistente al trattamento diuretico o  della trombosi della vena porta. La molteplicità delle figure del team è  dettata dalla complessità del paziente cirrotico, che non è solo un  "malato di fegato" in senso stretto, ma ha alterati molteplici organi a  causa dell'ipertensione portale (elevata pressione nella vena porta,  ossia nella vena che raccoglie il sangue dall'intestino e dalla milza e  lo trasporta al fegato). Quest'ultima determina infatti la maggioranza  delle complicanze della cirrosi epatica (sanguinamento gastrointestinale,  ascite e trombosi della vena porta). Il TIPS, attraverso la creazione di  una comunicazione diretta (shunt) tra vena porta (a monte del fegato) e  vena cava (a valle del fegato) "abbatte" i livelli pressori del sangue  nel sistema portale al punto di risolvere le complicanze e allungare  la sopravvivenza dei pazienti. 
"Grazie allo sviluppo tecnologico degli ultimi 10 anni - ha spiegato il dottor Filippo Schepis -oggi  esistono in commercio protesimetalliche (o stentgraft) disegnati  proprio per il confezionamento di shuntporto-cava intraepatici per via  transgiugulare, cioè attraverso un sempliceaccesso vascolare di tipo  venoso. Queste protesi di seconda generazione, a differenza di quelle di  prima, non si occludono col passare del tempo. Ciononostante, il  potenziale terapeutico del TIPS era oscurato prima del nostro studio  dal fatto che circa il 50% dei pazienti sviluppasse la cosiddetta  encefalopatia epatica, una condizione clinica altamente invalidante e che  ha un impatto negativo sia sul paziente che sui suoi familiari. Infatti,  l'encefalopatia epatica è caratterizzata da perdita di autonomia del  paziente, da alterazioni del suo carattere e della sua personalità, da  modificazioni del suo stato di coscienza fino al coma. Inoltre,  l'encefalopatia epatica richiede ospedalizzazioni ripetute con un  notevole carico per il servizio sanitario. Questa temibile complicanza  ha tra le sue principali cause l'eccessiva portata dello shunt, a sua  volta, direttamente legata al diametro della protesi con cui è realizzato.  Sin dall'inizio della nostra attività (nel 2010) abbiamo pensato di  nel  fegato per l'accoglimento della protesi in modo da causare la sua  mancata espansione al calibro per cui è stata progettata (8 o 10mm). Ciò  permette di creare TIPS funzionanti con restringimenti di 7 o 6  mm(quelli sperimentati nello studio) o financo di 5 o 4 mm lungo il loro  decorso con un abbattimento finale del 50% dell'incidenza di  encefalopatia post TIPS".
"Grazie al lavoro in team - ha sottolineato la prof.ssa Erica Villa- è  stato possibile porre in essere un continuo confronto di idee e  esperienze che ha poi portato alla realizzazione di questo importante  risultato scientifico e clinico. Sarebbe auspicabile un incremento della  centralizzazione presso il Policlinico dei pazienti cirrotici  (sia sanguinanti che con ascite) seguiti sul territorio per favorire il  loro accesso all'eventuale trattamento con TIPS, che è l'unico (oltre il  trapianto di fegato) che può allungarne la sopravvivenza quando sono  presenti specifici fattori di rischio". Sulla stessa scia di pensiero il prof. Pietro Torricelli che ha rimarcato come "l'esperienza  Modenese nell'ambito del posizionamento di TIPS sia piuttosto peculiare  e, soprattutto, moderna, in quanto vede la presenza contemporanea in sala  angiografica del radiologo interventista e dell'emodinamista epatologo a  garanzia di un continuo interscambio di competenze durante tutte le fasi  del posizionamento".È opinione del prof. Fabrizio di Benedetto che "l'abbattimento  del rischio di encefalopatia epatica post TIPS amplierà lo spettro di  potenziale utilizzo del TIPS. In particolare, i TIPS sottodimensionati  sperimentati nello studio li utilizziamo già come trattamento  neoadiuvante in pazienti cirrotici candidati a chirurgia maggiore  addominale per neoplasie. Questi pazienti risulterebbero  altrimenti esclusi dal trattamento chirurgico per l'elevato rischio di  complicanze determinato proprio dall'ipertensione portale".