Prossimità delle cure, continuità e integrazione tra professionisti, nasce la rete interaziendale AUSL/AOU per l’assistenza del paziente reumatologico

Continuità della cura e contatto costante con i professionisti sanitari sul territorio. Per il paziente reumatologico è fondamentale, oltre ad una diagnosi precoce, un percorso di assistenza senza interruzioni, vicino casa e che garantisca un monitoraggio in tempo reale, anche avvalendosi, se necessario, della telemedicina. Parte da questa esigenza di prossimità delle cure la rete sperimentale “Reuma-NET-Mo” lanciata dall’Azienda Ospedaliero-Universitario di Modena e l’Azienda USL di Modena. Il progetto - avviato in questa fase nel Distretto sanitario di Pavullo e che verrà introdotto gradualmente nel resto della provincia - migliora e rafforza il percorso di presa in carico dei pazienti reumatologici già presente in provincia, che vede come punto di riferimento la Reumatologia del Policlinico di Modena in qualità di centro di secondo livello per le Malattie reumatiche, tra cui artrite reumatoide, vasculiti, spondilite anchilosante e anche di una malattia rara, la Sclerosi sistemica, di cui l’Azienda Ospedaliero-Universitaria è Hub regionale.       

La collaborazione interaziendale sulla nuova rete è stata illustrata questa mattina, mercoledì 21 giugno, presso la sede dell’Azienda USL di Modena in via San Giovanni del Cantone: presenti la Direttrice Generale dell’Ausl di Modena, Anna Maria Petrini; il Direttore Generale dell’AOU di Modena, Claudio Vagnini; il Direttore dell’Ospedale di Pavullo, Gabriele Romani; la Dirigente delle Professioni sanitarie Ospedale-Territorio del Distretto Sanitario di Pavullo, Daniela Altariva; la Coordinatrice infermieristica dell’Area Medica, Day Hospital Oncologico internistico e Ambulatorio di cardiologia di Pavullo, Monica Mariani; la Direttrice della Reumatologia dell’AOU di Modena, Dilia Giuggioli, insieme alla Reumatologa di AOU Gilda Sandri; e Daniele Conti, Presidente dell’Associazione Malati Reumatici Emilia-Romagna ONLUS.     

La creazione della nuova rete di assistenza, composta da una squadra di cui fanno parte i professionisti sia della Reumatologia AOU che quelli territoriali AUSL presso l’Ospedale di Pavullo, nasce dalla particolare complessità diagnostica e terapeutica del paziente reumatologico, che necessita di un percorso di presa in carico e continuità clinico-assistenziale che eviti la frammentarietà delle prestazioni e assicuri la continuità della cura. La rete prevede una gestione integrata tra i professionisti che, a diverso titolo, contribuiscono al percorso nelle sue varie fasi. In particolare, per alcune patologie reumatiche ad andamento prognostico più severo (come artriti e sclerosi sistemica progressiva) è opportuno che la diagnosi e la terapia siano effettuate il più precocemente possibile in quanto un trattamento precoce adeguato consente di ottenere i migliori risultati e condizionare positivamente l’evoluzione della malattia.     

Oltre all’individuazione precoce della patologia, il percorso sperimentale si pone l’obiettivo di uniformare in prospettiva la pratica clinica nei diversi ambulatori territoriali interconnessi tra loro nella rete provinciale istituita nel 2019 - con sedi a Carpi, Mirandola, Modena, Castelfranco Emilia, Sassuolo, Vignola e Pavullo - e rilanciata nel corso del 2023 con questo modello interaziendale, che prevede come punti fondamentali anche la formazione e l’uso della telemedicina.     

Attualmente la nuova rete sperimentale AOU/AUSL è già operativa con l’assistenza di alcuni pazienti affetti da sclerosi sistemica e miosite, che vengono valutati periodicamente dalla struttura complessa di Reumatologia dell’AOU. L’esecuzione della terapia infusionale a cicli di quattro mesi viene effettuata dai professionisti sanitari del Day Hospital Oncologico dell’Ospedale di Pavullo, dove si è tenuta anche la formazione del personale infermieristico coinvolto nel progetto. Successivamente, sempre presso la Reumatologia del Policlinico, il paziente verrà sottoposto ad un’altra serie di controlli.     

Rete e formazione 

Il Medico di Medicina Generale è il primo riferimento sia per la rete sperimentale attivata dalle due aziende sanitarie che per il paziente reumatico o con sospetta patologia reumatologica.  Al MMG è affidato, infatti, il compito di intercettare i casi e deciderne l’invio tempestivo allo specialista. Con questa sinergia, il Medico di Medicina Generale, dopo la fase diagnostico-terapeutica, potrà seguire i pazienti in collegamento con gli specialisti per quanto riguarda la sorveglianza della sintomatologia e la gestione degli effetti collaterali dei farmaci. Lo stesso paziente rimane così in carico allo specialista che gestisce la prescrizione di approfondimenti diagnostici e le visite di controllo, fino al completamento diagnostico e/o terapeutico. Successivamente il paziente viene preso incarico dal MMG che provvede alla prescrizione di valutazioni e indagini da programmare in base alla patologia di base.     “Reuma-NET-Mo” ha da un lato lo scopo di mettere al centro del percorso di cura la persona affetta da problemi reumatologici; d’altra parte vuole promuovere una costante attività di formazione fra tutti i professionisti coinvolti nella rete, infine persegue l’incremento delle anche le attività di telemedicina, proponendo modelli di cura globale per il malato. In questo progetto è importante il ruolo dell’Associazione dei Malati Reumatici della Regione Emilia-Romagna (AMRER), impegnata nella sensibilizzazione ed educazione del paziente.     

“Avviare questo tipo di sperimentazione sul Distretto sanitario di Pavullo, insieme all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, significa inaugurare un modello che auspichiamo di ripetere presto anche sugli altri territori della provincia – afferma la Direttrice Generale dell’Azienda USL di Modena, Anna Maria Petrini -. L’obiettivo è migliorare ancora di più lo standard, già alto, di assistenza ai pazienti reumatologici, che necessitano di una presa in carico precoce, comoda e continuativa, con una forte collaborazione tra i diversi professionisti e le loro competenze. Questa rete ha il merito sia di aggiornare e integrare i percorsi esistenti che di mettere al centro le esigenze dei singoli pazienti, in un’ottica di prossimità delle cure, dunque di maggiore vicinanza dei servizi sanitari ai cittadini”.     

“Questo progetto risponde all’esigenza di rafforzare le sinergie tra centro e territorio nell’ottica di un’ottimizzazione delle risorse e della centralità del paziente – commenta il Direttore Generale dell’AOU di Modena, Claudio Vagnini – Questa esigenza è particolarmente forte per le malattie rare come la Sclerosi sistemica che possono essere gestite solo in centri di alta specializzazione dotati della casistica e delle competenze necessarie, come quello del Policlinico. Queste patologie croniche necessitano una presa in carico continuativa che solo un sistema a rete può assicurare in modo efficacie e appropriato in tutto il territorio”.     

“Il malato ha bisogno di una strada chiara e certa da seguire – aggiungono Dilia Giuggioli, Direttore della Reumatologia e Gilda Sandri, Reumatologa dell’AOU di Modena, Responsabile dell’Ambulatorio delle artriti – che possa risolvere i problemi quotidiani legati alla sua patologia. La nostra rete vuole costruire questa strada, mettendo al centro il malato del quale è necessario prendersi cura in modo globale. La sinergia tra tutti i professionisti e la passione che ci anima saranno gli ingredienti di questo percorso”.     “Ringrazio il personale infermieristico e medico dell’Ospedale di Pavullo coinvolto in questo percorso di sinergia con AOU – sottolinea Gabriele Romani, Direttore dell’Ospedale di Pavullo -. Per creare una rete che funzioni è fondamentale formare una squadra di professionisti che sappia ascoltarsi tra di loro, ma soprattutto sia in grado di ascoltare il singolo paziente. In particolare, i malati reumatologici presentano delle esigenze, dovute alla loro complessità diagnostica e terapeutica, che necessitano di una forte integrazione tra I vari livelli di cura, e proprio questa collaborazione tra le due aziende migliorerà questo aspetto fondamentale”.   

“Offrire più servizi sul territorio per i pazienti reumatologici è un valore aggiunto per tutta la comunità – spiega Daniele Conti, Direttore dell’Associazione Malati Reumatici Emilia-Romagna ONLUS - Questo permette non solo di valorizzare il territorio, che si occuperà di una presa in carico totale dei malati, ma anche di ridurre gli spostamenti, sia per i pazienti che per i caregiver. Per come è concepito il servizio territoriale dell’AO di Modena, l’attività degli specialisti all’interno della Casa della Salute o del Centro Ospedaliero di secondo livello, in termini qualitativi, rimane indistinta rispetta al centro di primo livello. Il servizio territoriale che si estenderà prossimamente anche ad altri comuni del modenese, quindi, non sarà solo il luogo dove fare una prima visita, ma sarà un servizio di presa in carico a 360 gradi”.