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Policlinico di Modena
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Modulistica

Modulistica

 

In questa sezione puoi leggere e scaricare i moduli dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena.
Per compilare i moduli, puoi:
- scrivere direttamente a video, cioè inserire i dati richiesti nel modulo informato pdf;
- salvare il modulo sul pc e completarlo in un secondo tempo;
- stampare il modulo e poi compilarlo a mano.

Per ogni modulo, cliccando su “Approfondisci”, potrai conoscere altre informazioni per inoltrare la richiesta nel modo corretto.
I moduli sono classificati per argomento

  • Associazioni di Volontariato

    A che cosa serve il modulo  
    Serve per chiedere l’autorizzazione ad accedere al Punto Unico di Volontariato (PUV) per svolgere attività di volontariato. Possono presentare richiesta le Associazioni iscritte nel registro del volontariato della Regione Emilia-Romagna. Possono essere valutate altre richieste di Associazioni di promozione sociale ed altre Associazioni senza scopo di lucro (ONLUS) in relazione alla congruità degli scopi conseguiti ed alle attività svolte Approfondisci.

    A che cosa serve il modulo  
    Serve per chiedere l’autorizzazione ad accedere alle strutture sanitarie dell’AOU per svolgere attività di volontariato .Possono presentare richiesta le Organizzazioni di volontariato, iscritte nei registri del volontariato della Regione Emilia – Romagna. Potranno essere considerate Associazioni di volontariato iscritte nei registri di altre regioni, qualora svolgano attività e abbiano una sede nel territorio della Regione Emilia-Romagna. Eventuali richieste di altre Associazioni, quali le Associazioni di Promozione Sociale o altre Associazioni senza scopo di lucro (ONLUS), saranno valutate in relazione alla congruità degli scopi perseguiti e delle attività svolte. In caso di accoglimento, saranno applicate le disposizioni del presente regolamento. Approfondisci.

  • Delega

    A che cosa serve il modulo
    Serve per delegare un'altra persona ad agire per proprio conto.
    Dove consegnarlo
    Al servizio, reparto, ambulatorio dove viene erogata la prestazione.
    Informazioni importanti
    Il delegato deve presentarsi con un proprio documento di identità, con il modulo di delega e con la fotocopia di un documento di identità del delegante. I documenti devono essere in corso di validità.

  • Disabilità

    A che cosa serve il modulo
    Consente alla persona con sordità di chiedere l'assistenza di un interprete della lingua dei segni italiana (LIS) durante una prestazione sanitaria. Il modulo è riservato ai cittadini titolari di indennità di comunicazione. La richiesta può essere effettuata inviando il modulo firmato all’indirizzo ufficiomediazione@gulliver.mo.it almeno 5 giorni lavorativi prima della prestazione per la quale si necessità la mediazione. Alla richiesta è necessario allegare una copia di un documento d'identità in corso di validità.

  • Documentazione sanitaria - copia cartella clinica

    A che cosa serve il modulo
    Serve per chiedere la copia della cartella clinica di un ricovero avvenuto in un ospedale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena (Policlinico di Modena, Ospedale Civile di Baggiovara).Approfondisci.

  • Segnalazioni

    A che cosa serve il modulo
    Serve per segnalare all’AOU un disservizio che si è verificato in una struttura sanitario aad esprimere un apprezzamento o un suggerimento. Le segnalazioni possono essere inviate in diversi modi. Approfondisci.