Richiesta patrocinio e uso del logo AOU: compila il form

I soggetti interessati a ottenere il patrocinio dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena per una propria iniziativa devono presentare alla Direzione Generale Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena una richiesta compilando il presente form almeno 30 giorni prima della data prevista per la realizzazione dell’evento/manifestazione.

La Direzione Generale dell'Azienda Ospedaliero - Universitaria di Modena:

provvede ad accertare, attraverso gli uffici competenti, le condizioni di ammissibilità, i requisiti di legittimazione e i presupposti che siano rilevanti ai fini della concessione del patrocinio richiesto. Ove necessario può chiedere elementi informativi e documentazione integrativa
informa i diretti interessati dell’autorizzazione o diniego alla richiesta e, in caso affermativo, comunica il recapito da contattare per il corretto posizionamento del logo aziendale o della dicitura “con il patrocinio dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena” nei materiali informativi previsti

Io sottoscritto

Nome

(*)

Cognome

(*)

Luogo di nascita

(*)

Data di nascita (gg/mm/aaaa)

(*)

Codice fiscale

(*)

Stato di Nascita

(*)

Comune di residenza

(*)

Provincia di residenza

(*)

Indirizzo di residenza

(*)

CAP

(*)

Numero di telefono

(*)

Indirizzo mail al quale riceverà tutte le successive comunicazioni

(*)

Dichiaro di essere

Il legale rappresentante di:

(*)

Denominazione ente/associazione/fondazione ecc..

(*)

Codice fiscale/Partita IVA

(*)

Con sede legale nel comune di

(*)

Indirizzo

(*)

E-mail

(*)

N. di telefono

(*)

Chiedo il patrocinio AOU di Modena per la seguente iniziativa

Titolo dell'iniziativa

(*)

Tipologia dell'iniziativa

(*)

Carattere dell'iniziativa

(*)

Dichiaro che l'iniziativa (spuntare una o più caselle in base a quanto è necessario dichiarare):

non ha finalità di lucro

non è in conflitto di interesse con le finalità dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena

non è promossa da un partito o movimento politico o da un'organizzazione che rappresenti categorie o forze sociali, ad esclusivo fine di propaganda o proselitismo, o per finanziamento della propria struttura organizzativa

Non è organizzata da un ente, un'associazione o un altro organismo il cui rappresentante legale ricopre una carica istituzionale all'interno dell'Azienda

L'iniziativa è sponsorizzata, patrocinata o ha come partner aziende farmaceutiche, biomedicali o commerciali?

(*)

Tenuto conto della presenza di sponsor appartenentiall'industria farmaceutica, il patrocinio viene concesso subordinatamente allacondizione che la partecipazione degli stessi sia finalizzata esclusivamentealla copertura, totale o parziale, delle spese organizzative dell'evento. Èfatto espresso divieto agli sponsor di porre in essere attività promozionalidurante lo svolgimento dell'evento, in conformità con quanto previstodall'articolo 79 dell'Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e dalle disposizionidel Manuale nazionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM.

Se sì quali? Elencare

L'iniziativa si svolgerà il giorno (gg/mm/aaa)

(*)

Dalle ore

(*)

Alle ore

(*)

Il patrocinio è stato chiesto anche a

(*)

Dichiaro di

Inserire gli elementi grafici dell'Azienda U Ospedaliero Universitaria di Modena nel materiale informativo dell'iniziativa (*) (*)

Inviare le bozze dei materiali prodotti all'Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena per una valutazione preventiva (*) (*)

Diffondere il materiale informativo soltanto dopo la risposta positiva dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena (*) (*)

Allego i seguenti documenti in formato .pdf

Programma dettagliato dell'iniziativa per la quale viene chiesto il patrocinio

(*)

Elenco dettagliato degli strumenti comunicativi usati per pubblicizzare l'iniziativa

(*)

Atto costitutivo, o statuto o tutta la documentazione sulla natura giuridica del soggetto che rappresento

(*)

Copia documento di identità

(*)

Gli Enti pubblici e le Associazioni di volontariato convenzionate con Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena non devono allegare l'atto costitutivo in quanto già in possesso dell'Azienda

Informativa sulla Privacy

I dati da lei dichiarati sono utilizzati in forma cartacea e/o informatizzata, esclusivamente per l'istruttoria della sua richiesta e per le sole finalità strettamente connesse, dagli operatori degli uffici competenti, incaricati ed istruiti. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando previsto da norma di legge odi regolamento o per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. Il titolare del trattamento dei dati è l'Azienda Ospedaliero- Universitaria di Modena. L'informativa generica e ogni ulteriore informazione sul trattamento dei dati personali da parte della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena è disponibile sul sito istituzionale all’indirizzo www.aou.mo.it/privacy

Autorizzo l'Azienda sanitaria al trattamento dei dati personali (*)(*)

Sono consapevole che e false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa). L’Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena effettua controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge (*)(*)

Ultima Modifica: 05/06/2025 12:56