Il mesotelioma pleurico è un tumore maligno che colpisce le pleure.
Le pleure sono due sottili foglietti di rivestimento presenti all’interno della cavità toracica. Il foglietto più interno (detta pleura viscerale) riveste la superficie del polmone, il foglietto più esterno (detta pleura parietale) riveste la parte interna della parete toracica. I due foglietti pleurici, scivolando l’uno sull’altro, consentono lo scorrimento del polmone all’interno della gabbia toracica, durante i movimenti respiratori. Le pleure producono una minima quantità di liquido, che ha la funzione di favorire lo scorrimento dei due foglietti. In condizioni normali questo liquido viene riassorbito dalle pleure stesse. Lo spazio tra le due pleure è detto cavità pleurica (o cavo pleurico) ed è in realtà uno spazio virtuale, poiché i due foglietti sono giustapposti, appena separati dal sottile film di liquido prodotto.
In caso di mesotelioma entrambi i foglietti pleurici sono interessati dalla malattia, che determina ispessimento della pleura, formazione di noduli e produzione di liquido in eccesso, che va a formare il cosiddetto versamento pleurico, ovvero un accumulo di liquido all’interno della cavità pleurica, oltre le capacità di riassorbimento delle pleure.
Il mesotelioma pleurico è strettamente legato all’esposizione all’amianto (asbesto), che rappresenta il fattore di rischio per questo tumore. Sono le fibre di questo minerale, estremamente volatili che, se inalate, si depositano sui foglietti pleurici e possono provocare il mesotelioma. Quello delle costruzioni edili è il settore maggiormente coinvolto, seguito da costruzione/riparazione di materiale rotabile ferroviario e da industria metalmeccanica e cantieri navali. Rilevanti sono anche gli zuccherifici/altre industrie alimentari, la produzione di manufatti in cemento/amianto e la produzione di prodotti chimici/materie plastiche. In definitiva però anche numerosi altri settori di attività economica sono a rischio, dato che l’amianto è stata una sostanza con diffusione pressoché ubiquitaria per le sue caratteristiche coibenti e antincendio. Nel 1992 in Italia una legge ha vietato la produzione, estrazione, importazione, esportazione e commercializzazione dell’amianto. Successive norme sono state introdotte per gestire i materiali già presenti e bonificare quelli deteriorati, che possono rilasciare fibre del minerale nell’ambiente circostante.
Lo sviluppo del tumore non è necessariamente dose-dipendente né tempo-dipendente e anche esposizioni limitate e/o brevi possono provocare la malattia. L’intervallo di tempo tra l’esposizione e l’insorgere del tumore è molto lungo e può arrivare a svariate decine di anni. Per questa lunga latenza, nonostante l’amianto si astato posto fuorilegge dal 1992, ancora si verificano casi di mesotelioma maligno.
Il mesotelioma pleurico è un tumore raro. Esiste un registro nazionale (ReNaM) che rileva i casi su tutto il territorio nazionale. Vi sono poi registri regionali. In Emilia-Romagna è attivo il Registro Mesoteliomi (ReM RE-R) che rileva tutti i casi di mesotelioma insorti in soggetti residenti in regione. L’incidenza in Emilia-Romagna è di circa 4 casi per 100.000 abitanti per gli uomini e 1 caso ogni 100.000 per le donne, con differenze sensibili tra le provincie, dovute alle differenti attività industriali. Negli uomini l’incidenza del mesotelioma è maggiore rispetto alle donne perché più impiegati in attività a rischio.

I Sintomi
La prima manifestazione clinica del mesotelioma è di solito il versamento pleurico, per cui il primo sintomo è la dispnea (difficoltà a respirare). Successivamente possono comparire tosse e dolore toracico, quest’ultimo dovuto all’infiltrazione da parte del tumore della parete toracica. Infine, si possono avere sintomi generali ed aspecifici, soprattutto per neoplasie in stato avanzato: stanchezza e facile affaticabilità (astenia), inappetenza e calo di peso, febbre. Lo sviluppo del mesotelioma è prevalentemente loco-regionale e le metastasi a distanza sono rare; quindi, non sono comuni sintomi da interessamento di organi extra-toracici (es: sintomi neurologici, dolori osteoarticolari).

Gli esami che servono per fare diagnosi
Il primo esame che pone il sospetto di mesotelioma è il radiogramma del torace, che evidenzia un versamento pleurico, in assenza di sintomi/segni di infezione e in soggetto con storia di esposizione all’amianto. La TC è l’esame radiologico più importante per la diagnosi e la stadiazione (definizione dell’estensione locale, regionale e a distanza) del tumore. La PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame di medicina nucleare che permette di valutare le caratteristiche biologiche del tumore, può fornire informazioni aggiuntive in senso diagnostico ma soprattutto stadiativo. Per la diagnosi di certezza è necessario eseguire una toracentesi (prelievo di liquido pleurico mediante puntura del torace), che permetta di ritrovare le cellule tumorali nel liquido pleurico. Non sempre questo esame però è sufficiente. Nel caso in cui l’esame del liquido pleurico prelevato dalla toracentesi non consenta di arrivare alla diagnosi, è necessario procedere alla biopsia della pleura, mediante videotoracoscopia, un intervento mininvasivo che può essere eseguito dai pneumologi (toracoscopia medica) o dai chirurghi (toracoscopia chirurgica).
Tutti questi esami o procedure vengono effettuate all’interno dell’AOU di Modena.

Come accedere
Possono accedere al percorso diagnostico-terapeutico per il mesotelioma pleurico tutti i pazienti che presentano una diagnosi sospetta o accertata di MPM e che accettano di essere seguiti in modo multidisciplinare nell’ambito del PDTA stesso.
L’accesso al PDTA viene regolamentato nell’ambito del meeting multidisciplinare. E’in questa occasione che il team di specialisti decide se il caso presentato corrisponde ai criteri per essere incluso nel PDTA.
Di solito il sospetto di mesotelioma viene posta dal Medico di Medicina Generale (MMG), dai Medici di specialistica ambulatoriale territoriale, da medici specialisti ospedalieri, dai medici di Pronto Soccorso o dal Medico del lavoro, che quindi possono inviare il paziente a visita specialistica presso il Chirurgo Toracico, il Pneumologo o l’Oncologo. E’ a questo punto che lo specialista, verificata l’effettiva veridicità del sospetto, provvede a presentare il caso al meeting multidisciplinare per l’eventuale inserimento nel PDTA. Come via alternativa il PDTA dispone di una Segreteria Amministrativa, cui il MMG o qualsiasi altro medico che abbia posto il sospetto di mesotelioma può fare riferimento per introdurre direttamente il paziente alla discussione multidisciplinare per l’eventuale inserimento nel PDTA.
Il PDTA non rappresenta un centro di screening, per cui il requisito minimo per l’accesso al percorso è una TC del torace che mostri alterazioni suggestive per mesotelioma.
La sede della segreteria del PDTA è ubicata presso il Centro Oncologico Modenese (COM), Padiglione Beccaria, al Policlinico di Modena. La segreteria è contattabile telefonicamente o per email ai seguenti recapiti: tel: 0594225848 – Fax: 0594223171 – e-mail: pdtapolmone@aou.mo.it
Una volta che il paziente è entrato nel PDTA la segreteria rimane a disposizione del paziente o dei medici esterni al PDTA (MMG o altri specialisti) per fornire informazioni e chiarimenti o gestire richieste di contatto o visite supplementari con i medici del PDTA.
 
La valutazione e la presa in carico
Con il progredire delle conoscenze l’approccio diagnostico e terapeutico mesotelioma diventa sempre più complesso. L’elevato livello di specializzazione raggiunto dalle diverse branche sanitarie coinvolte rende necessaria la formazione di un team di più specialisti, ognuno competente per la propria materia. L’adozione di un approccio multidisciplinare è fondamentale per assicurare il miglior percorso diagnostico-stadiativo e terapeutico possibile.
La valutazione collegiale si svolge durante il “meeting” multidisciplinare, un incontro settimanale a cui partecipano gli specialisti del PDTA e che rappresenta il momento di valutazione dei pazienti che accedono al percorso o che vi sono già inseriti. All’incontro partecipano i referenti medici di tutte le specialità afferenti al PDTA. E’ presente, inoltre, il referente infermieristico (case-manager).
Ogni decisione sostanziale relativa a qualsiasi fase del percorso (diagnosi, stadiazione, terapia, follow-up) viene presa in tale sede.
A questo incontro non è presente il paziente. Il paziente sarà contattato e poi informato sulle decisioni prese quando si recherà a visita dalla specialista che lo ha preso in carico. Gli altri specialisti del PDTA, oltre a colui che ha in carico il paziente, rimangono a disposizione per vedere il paziente a visita qualora questi lo richiedesse.
Una volta che il paziente sia entrato nel percorso, esso viene affidato a uno dei medici referenti del PDTA, a seconda di quale terapia sia stata decisa. Qualora siano necessari ulteriori esami diagnostico-stadiativi, il medico cui è stato affidato il paziente provvederà a richiederli lui stesso, utilizzando le vie preferenziali accordate al PDTA oppure si avvarrà della collaborazione del Day-Service Ambulatoriale pneumo-oncologico, che rappresenta la via preferenziale utilizzata dagli specialisti del PDTA per far eseguire al paziente gli esami necessari.
Il medico cui è stato affidato il paziente lo segue durante tutta la fase del percorso di sua competenza, coadiuvato dal referente infermieristico (case-manager). In ogni fase del percorso il paziente ha pertanto sempre due figure come punti di riferimento, un medico e il case-manager infermieristico, cui rivolgersi per qualsiasi problema o chiarimento.
I recapiti del case-manager infermieristico sono: tel.0594225445 – e-mail macca.annamaria@aou.mo.it

I diversi trattamenti terapeutici
Il trattamento del mesotelioma può essere di tipo medico, cioè con terapie farmacologiche, di tipo radioterapico o di tipo chirurgico, a seconda dell’estensione della malattia e delle caratteristiche del paziente. In alcuni casi il trattamento può prevedere l’esecuzione di più modalità terapeutiche associate e in sequenza.
Il PDTA assicura l’esecuzione di questi trattamenti nei tempi adeguati e in tutti i casi all’interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena. Il trattamento medico viene erogato presso la Struttura Complessa di Oncologia al COM del Policlinico, la radioterapia presso la Struttura Complessa di Radioterapia al Policlinico e gli interventi chirurgici presso la Struttura Complessa di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Civile a Baggiovara. Il trattamento chirurgico viene erogato sempre in regime di degenza ordinaria, quello radioterapico in regime ambulatoriale, mentre la chemioterapia può essere somministrata in regime ambulatoriale, di Day Hospital o di ricovero ordinario.
Durante questa fase il paziente viene seguito e guidato dal Medico che effettua il trattamento e dal referente infermieristico.

I servizi a supporto
Al paziente e ai parenti (autorizzati dal paziente stesso) viene fornita un'adeguata informazione sulla malattia, sulle procedure diagnostiche, sulle opzioni terapeutiche e un giudizio ponderato sull’aspettativa di vita legata alla malattia e sulle possibili implicazioni sulla qualità di vita.
Supporto psicologico: presso il COM è presente un servizio di psicologi, i quali sono a disposizione dei pazienti oncologici e quindi anche dei pazienti affetti da mesotelioma. Essi aiutano il paziente ad affrontare le problematiche psicologiche ed emotive legate alla malattia. Il supporto psicologico può essere attivato a richiesta del medico del PDTA referente del paziente o dietro richiesta del paziente stesso, già all’inizio o in qualunque momento del percorso.
Supporto fisioterapico: dedicato in particolare ai pazienti che vengono sottoposti a trattamenti più importanti e possibilmente debilitanti, quali certe tipologie di intervento chirurgico. Questo trattamento è variabile a seconda delle caratteristiche del paziente e del tipo di intervento da eseguire o eseguito. Prevede sempre una presa in carico per riabilitazione postoperatoria, talvolta anche un periodo di trattamento preoperatorio. I fisiatri fanno parte del gruppo di specialisti del PDTA e lavorano con un gruppo di fisioterapisti che si occupano in modo specifico di riabilitazione toracica.

Una strada che continua  
Al termine della terapia il paziente dovrà eseguire controlli periodici, per valutare l’efficacia del trattamento sul controllo della malattia. Questa fase, detta follow-up, consiste essenzialmente in una serie di viste mediche e nell’esecuzione di esami a distanza dalla fine del trattamento, all’inizio più ravvicinate (mesi), poi progressivamente più distanziate nel tempo. Ulteriori esami potranno essere richiesti a seconda delle indicazioni cliniche.
Anche durante questa fase il paziente rimane in carico al PDTA, affidato sempre a un Medico referente, il quale, insieme al referente infermieristico, si occupa di programmare le TC o gli altri esami di controllo e di programmare ed eseguire le visite successive. La Segreteria amministrativa rimane sempre a disposizione per indirizzare chiarimenti o richieste ai sanitari referenti PDTA di competenza.

Un aiuto importante
Presso l’AOU di Modena operano diverse associazioni di volontariato che si occupano dei pazienti oncologici e quindi anche dei malati di mesotelioma. I volontari in ospedale offrono compagnia e sostegno psicologico al paziente, oltre ad aiutarlo in alcune delle comuni attività quotidiane che possono essere rese difficoltose dalla condizione di sofferenza o allettamento prolungato, come alimentarsi o camminare. Alcune associazioni forniscono assistenza domiciliare oncologica gratuita, con l’ausilio di medici, infermieri e psicologi. La maggior parte di queste associazioni sono attive presso il COM.
La lista delle organizzazioni del volontariato che operano presso l’AOU di Modena si trova alla pagina http://www.aou.mo.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/1652, del sito internet dell’AOU Modena. Qui si possono trovare anche tutte le informazioni riguardo a attività specifiche, recapiti e modalità di contatto.
Punti Unici del Volontariato, ad accesso diretto e senza prenotazione, sono collocati al Policlinico di Modena (ingresso 2, piano terra) e all’Ospedale Civile di Baggiovara (atrio centrale, piano 1).

.